Chirurgie Orale

Les dents retenues, incluses ou enclavées les plus fréquemment rencontrées au maxillaire comme à la mandibule sont les troisièmes molaires (dents de sagesse). Cependant, toutes les autres dents, en particulier les canines sont susceptibles d’être retenues ; incluses ou enclavées.

Dents de sagesse retenues : Indications opératoires. Signes d’appel

Les indications opératoires des dents retenues ; incluses ou enclavées reposent sur des signes objectifs. Il peut s’agir :

• D’accidents infectieux locaux (Péricoronarite aiguë). Ces accidents infectieux locaux constituent la majorité des indications. Les signes les plus fréquemment rencontrés sont les douleurs du tiers inférieur de la face ou de la joue. Le patient présente un gonflement de la gencive et des douleurs d’apparition récente, permanentes, d’intensité croissante et situées « au fond de la bouche…, en arrière ; près des dernières dents ». Le patient signale en outre une douleur intense lorsqu’il avale sa salive ou des aliments (douleur à la déglutition). On retrouve fréquemment une limitation de l’ouverture buccale (trismus) voire un gonflement de la joue ; tendue et douloureuse parfois accompagné de rougeur et d’une récente altération de l’état général (cellulite). L’examen permet de constater « au fond de la bouche » un fragment de dent qui semble « percer la gencive ». Celle-ci est gonflée, douloureuse, inflammatoire voire purulente, plus ou moins ulcérée. On parle alors d’ « accident de désinclusion ».

Les accidents de désinclusion sont plus fréquents à la mâchoire inférieure (mandibule) qu’à la mâchoire supérieure (maxillaire).

Lorsqu’une dent de sagesse supérieure présente une éruption oblique en dehors vers la joue en raison d’un manque de place sur l’arcade dentaire, il n’est pas rare d’observer une ulcération douloureuse de la joue en regard. Ce type d’ulcération s’accompagne fréquemment d’une limitation de l’ouverture buccale.

Les accidents infectieux des dents de sagesses peuvent être limités localement mais peuvent s’étendre rapidement à l’ensemble de la face et du cou pouvant alors constituer des urgences vitales (cellulites du cou) imposant une hospitalisation en urgence (antibiothérapie à haute dose, surveillance puis extraction des dents en cause dès que l’ouverture buccale le permet). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués de manière absolue en cas d’infection avérée.

- D’une découverte fortuite à la radiographie panoramique dentaire. On découvre alors des dents de sagesse retenues ; enclavées ou totalement incluses qui s’accompagnent de kystes plus ou moins volumineux (kystes péricoronaires). Ces dents de sagesse inférieures parfois compliquées de volumineux kystes peuvent ; si elles ne sont pas extraites, être responsables d’accidents infectieux voire de fractures spontanées de la mandibule. Toutes les situations peuvent s’observer selon la position des dents incluses et la taille des kystes associés.

Au maxillaire supérieur, une radio panoramique dentaire systématique peut révéler l’existence de dents de sagesse incluses totalement silencieuses et pour lesquelles l’extraction s’avère nécessaire avant l’apparition de complications (sinusite, troubles ophtalmologiques, douleurs invalidantes de la région de l’oreille, névralgies faciales, etc.)

- De signes neurologiques qui constituent des signes révélateurs plus rares : diminution de la sensibilité de la lèvre inférieure ou au contraire hypersensibilité voire apparition des « fourmis de la lèvre inférieure ou du menton » accompagnées parfois de « rougeur ou de bulles sur la lèvre » (signe de Vincent).

Dents de sagesse inférieures chez l’adulte et nerf dentaire

Chez l’adulte, les dents de sagesse peuvent présenter en raison du développement de leurs racines des contacts intimes avec le nerf dentaire inférieur. Le nerf dentaire est responsable de la sensibilité des dents inférieures et de la sensibilité de la lèvre inférieure et du menton. En cas de proximité des racines et du nerf dentaire dépisté sur la radiographie panoramique, un scanner (ou Cone Beam) est systématiquement prescrit pour évaluer le risque d’atteinte nerveuse au cours de l’extraction. Le chirurgien peut ainsi connaître avant d’intervenir la position exacte du nerf par rapport aux racines (en avant, en arrière ou au milieu). Dans tous les cas et malgré les précautions prises, le patient est prévenu en pré-opératoire qu’une atteinte du nerf est toujours possible (consentement éclairé).

Dents de sagesse inférieures chez l’enfant et l’adolescent et nerf dentaire Les racines des dents de sagesse à l’état de germe ne sont pas encore développées ; on parle de « germes de dents de sagesse ». Seule la couronne développée et minéralisée ; entourée d’une membrane (le sac péricoronaire), est bien visible à la radiographie.

En cas de traitement orthodontique et lorsque le manque de place sur l’arcade dentaire est évident, il est préférable de ne pas attendre la fin de la croissance pour extraire les dents de sagesse. Il est en effet plus facile d’extraire des germes sans racines (germectomies) plutôt que des dents matures munies de longues racines rétentives dans l’os et au contact du nerf dentaire. Les suites opératoires sont aussi plus simples ; les germes sans racines sont plus faciles à extraire tandis que l’on observe peu ou pas de lésions nerveuses causées par la chirurgie.

Anesthésie

Plusieurs types d'examens peuvent être proposés. Il peut s’agir :

- D’anesthésie locale pure

- D’anesthésie locale médicalement assistée (l’anesthésie locale est potentialisée par des médicaments prescrits par le médecin anesthésiste)

- D’anesthésie générale.

Hospitalisation, Durée de séjour

Bien que le confort et la sécurité du patient soit toujours privilégiée, en cas d’hospitalisation, la très grande majorité des dents de sagesse retenues, enclavées ou incluses relève de l’hospitalisation ambulatoire (durée d’hospitalisation limitée à quelques heures). La sortie de l’établissement demeure sous l’autorité du chirurgien et du médecin anesthésiste. Bilan pré opératoire

Plusieurs types d’anesthésie peuvent être proposés. Il peut s’agir :

- Les examens radiologiques. Le panoramique dentaire constitue l’examen systématique. En cas de dents de sagesse retenue ; incluse ou enclavée au contact du nerf dentaire inférieur ou présentant des signes évident de rétention ou encore situées à distance de leur positionnement habituel (dent ectopique), la réalisation d’un bilan scanner ou Cone-Beam s’impose.

- Les examens biologiques : formule sanguine, bilan de la coagulation ou tout autre exploration biologique sont prescrits en fonction des signes d’appel dépistés par le médecin anesthésiste ou le chirurgien.

Soins locaux, prescriptions médicamenteuses, alimentation post opératoire

1. Les soins locaux. L’application de glace naturelle ou synthétique destinée à

2. Prescription médicamenteuse.

- Les antalgiques. Ils sont prescrits pour diminuer les douleurs.

- Les antibiotiques. Ils sont indiqués pour prévenir les phénomènes ou accidents infectieux. Un interrogatoire minutieux recherche systématiquement une allergie.

- Les corticoïdes. Ils sont destinés à diminuer les phénomènes inflammatoires constitués par l’œdème et les douleurs.

- Les protecteurs gastriques. Ils sont recommandés pour prévenir la gêne gastrique parfois engendrée par les corticoïdes (simple acidité, gastrite vraie voire ulcère).

- Les bains de bouches. Ils facilitent la cicatrisation gingivale et augmentent le confort du patient en améliorant la qualité du nettoyage de la bouche.

3. L’alimentation.

Plusieurs considérations médicales post-opératoires modifient pour les opérés les conditions d’alimentation (œdème des joues et des lèvres, l’insensibilité des lèvres ou la crainte pour le patient d’utiliser ses mâchoires récemment opérées, etc.)

- Une alimentation liquide ou mixée, froide puis tiède est vivement recommandée au cours de la première semaine post-opératoire.

- Parmi les aliments sucrés, glaces, yaourts, compotes et crèmes aromatisées assimilables sans efforts à la cuillère sont recommandés.

- Parmi les aliments salés : purées, riz et semoules, soupes enrichies tièdes

- Les aliments acides (agrumes, vinaigre, piments…) sont proscrits durant 7 à 10 jours post opératoires

Pour toute question, le secrétariat du Dr Benoît Philippe se tient à la disposition des futurs opérés par téléphone au 0147429070 ou par mail