Chirurgie Implantaire Greffes

Les implants dentaires sont des racines artificielles constitués de titane et destinés à supporter des prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.). Les implants dentaires permettent en cas d’édentement et en l’absence de contre-indication de remplacer les dents absentes.

La mise en place d’un ou plusieurs implants dentaires est un« acte chirurgical » à part entière. A ce titre, elle nécessite un bilan pré-opératoire complet et une étude préalable de faisabilité selon les données acquises de la science, une obligation de moyens humains et techniques (matériel opératoire, salle opératoire, stérilisation du matériel et traçabilité répondant aux normes en vigueur).

L’arrêt du Tabac, une hygiène buccale satisfaisante avant et après la mise en place des implants (maintenance), le respect des contre-indications (en particulier les Biphosphonates, la radiothérapie et l’alcool), une gencive épaisse et attachée autour des implants sont les principales conditions d’une réhabilitation implantaire réussie et durable.

1. Implants. Bilan pré-opératoire et Etude de Faisabilité

Le bilan pré-opératoire est destiné à définir les besoins du patient, à rechercher une éventuelle contre-indication, à présenter l’ensemble de l’information nécessaire à un consentement éclairé (procédure chirurgicale, anesthésie retenue, suites opératoires et complications éventuelles, devis).

Mené en collaboration avec le praticien en charge de la prothèse dentaire, le bilan pré-opératoire permet de définir le nombre et la localisation exacte des implants, leur forme, leur longueur, leur diamètre respectif, etc.

Les étapes du bilan se succèdent de la manière suivante :

1. Réalisation du guide radiologique. Élaboré par le praticien en charge de la prothèse (couronne, bridge, etc.) ou réalisé à l’aide de logiciels spécialisés, le guide radiologique reproduit fidèlement la future prothèse dentaire. Radio-opaque (c’est à dire visible au cours du bilan radiologique) le guide radiologique permet au chirurgien d’apprécier la qualité et le volume de l’os disponible en regard de la future prothèse dentaire (c’est-à-dire à l’endroit où devront être placés les implants dentaires).

2. Réalisation du bilan radiologique (Scanner, Cone Beam). Il permet de valider le volume osseux disponible (étude quantitative, étude qualitative) puis de simuler l’insertion des implants grâce à des logiciels spécialisés.

2. Implants. Procédure Chirurgicale

Les implants dentaires sont le plus souvent mis en place à distance des extractions dentaires sur un os cicatrisé (2 à 12 mois). Il est parfois possible de placer les implants le jour des extractions dentaires. Cette technique présente l’avantage de raccourcir la durée du traitement global mais elle suppose la possibilité pour le chirurgien de bénéficier d’un site opératoire d’extraction indemne de toute infection et de disposer d’un ancrage satisfaisant pour les implants dans le site d’extraction.

On distingue classiquement deux stades dans la procédure implantaire.

Le Stade I : Il consiste dans la mise en place des implants dans l’os. Les implants sont enfouis dans l’os deux à quatre mois.

Le Stade II : Il consiste à la mise en place des vis de cicatrisation à travers la gencive. Les vis de cicatrisation permettent de maintenir la gencive ouverte durant la phase de construction de la prothèse sur implant. Après une période de deux semaines environ correspondant à la cicatrisation gingivale, débute la réalisation des couronnes ou des bridges sur implants par le praticien en charge de la prothèse dentaire.

D’autres procédures sont possibles :

- la mise en charge immédiate. La prothèse dentaire est posée le jour même de la mise en place des implants. Cette procédure est particulièrement séduisante car elle diminue la durée du traitement et supprime l’inconfort de l’édentement. Elle nécessite cependant un os de bonne qualité comme un contrôle précis des forces de mastication et la réalisation d’une prothèse provisoire.

- la mise en place des implants munis d’un pilier traversant la gencive sur lequel est directement fixée la prothèse dentaire (Tissu Level Technique). Cette procédure présente les avantages de raccourcir la durée de la réhabilitation comme de diminuer les actes opératoires et les traumatismes gingivaux mais elle nécessite une anticipation de la hauteur de cicatrisation gingivale.

Chirurgie Préimplantaire

La chirurgie préimplantaire regroupe l’ensemble des actes chirurgicaux permettant de faire face aux contre-indications implantaires.

Le manque de volume osseux (atrophies squelettiques) et des relations inadaptées entre les deux mâchoires édentées (maxillaire en haut et mandibule en bas) constituent les contre-indications les plus fréquentes de la mise en place des implants dentaires.

On distingue les atrophies osseuses secondaires (ou acquises). Il peut s’agir :

- du vieillissement physiologique des mâchoires avec la perte des dents (vieillissement normal lié à l’âge du sujet)

- du « vieillissement pathologique » des mâchoires (c’est à dire un vieillissement prématuré). C’est le cas notamment des patients victimes de parodontite chronique (inflammation des mâchoires). Le tabac et une hygiène insuffisante sont le plus souvent retrouvés comme facteur déclenchant.

- d’une séquelle d’un traumatisme (fracture des maxillaires avec perte d’un fragment osseux)

- des suites d’une chirurgie tumorale (résection d’un fragment plus ou moins étendu du squelette des mâchoires) qu’il s’agisse de tumeur bénigne ou de tumeur maligne des maxillaires,

- d’échec d’actes chirurgicaux implantaires (échec de greffe ou échec d’implants)

On distingue les atrophies osseuses primitives. Les atrophies osseuses primitives sont plus rares. Plusieurs types d’atrophies primitives sont décrits :

- les atrophies osseuses primitives simples : le patient présente un morphotype gracile. Les os constituants les mâchoires sont trop fins et ne permettent pas la mise en place d’implants dentaires.

- les atrophies osseuses primitives associées à une absence de dents (agénésies dentaires uniques ou multiples). Il s’agit d’anomalies congénitales (à la naissance).

- les atrophies osseuses primitives chez des patients atteints de malformations osseuses congénitales : fentes labio-alvéolo-palatines et autres syndromes.

1. Techniques de reconstruction

On distingue:

- Les augmentations de hauteur du volume osseux

- Les augmentations d’épaisseur

- Les augmentations combinées de hauteur et d’épaisseur.

Ces augmentations peuvent intéresser soit le maxillaire (mâchoire du haut) soit la mandibule (mâchoire du bas) soit le maxillaire et la mandibule. De la même manière, les augmentations peuvent intéresser l’arcade dentaire complète ou une partie de celle-ci.

Très souvent, les atrophies osseuses s’accompagnent d’une atrophie de la gencive (perte de la gencive attachée). Une reconstruction de la gencive attachée est indispensable pour assurer à la réhabilitation implantaire un résultat durable.

2. Choix du matériau de reconstruction : Os autogène, Os de substitution ou Biomatériaux?

Divers matériaux peuvent être utilisés pour reconstruire les mâchoires atrophiées :

- l’os autogène : il est prélevé sur le patient lui-même le jour de la reconstruction

- L’os allogène : il provient d’autres individus de l’espèce humaine

- L’os xénogène : il provient d’autres espèces (espèces animales, bovine en particulier)

- Les biomatériaux de substitution osseuse d’origine naturelle ou synthétique.

Le choix du matériau de reconstruction dépend de nombreux facteurs :

- De la localisation, de la taille et de la forme de l’atrophie osseuse

- De la cause de l’atrophie osseuse elle-même : vieillissement, maladie parodontale, traumatisme, malformation de naissance, séquelle tumorale...

- De la qualité des tissus de recouvrement (gencive)

- Du terrain lié au patient (âge, antécédents médicaux ou chirurgicaux…)

- Du nombre et du positionnement prévus pour les futurs implants

Bien qu’il nécessite un prélèvement (et donc un site opératoire supplémentaire) l‘os autogène présente de nombreux avantages :

- Il est prélevé sur le patient lui-même, mettant par définition ce dernier à l’abri de toute transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique.

il est vivant et déjà calcifié lors du prélèvement.

- L’os autogène est plus souvent utilisé en particulier en cas d’atrophies étendues et chez le sujet jeune.

De nombreux sites donneurs autogènes sont disponibles chez l’homme. Les raisons qui motivent le choix du site ou des sites donneurs dépendent des besoins de la reconstruction (quantité nécessaire, densité, forme, etc.) et sont longuement expliquées au patient durant les consultations pré-opératoires (consentement éclairé).

L’os de substitution et les biomatériaux présentent l’avantage d’éviter un prélèvement. Ils sont le plus souvent réservés aux reconstructions de faible volume ou en complément de l’os autogène en cas de vastes reconstructions. Les os de substitution autorisés par la législation française et Européenne en vigueur de présentent pas de risque transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique.

Quels que soient la reconstruction envisagée et le matériau utilisé, les critères qui régissent son choix sont expliqués au patient durant la consultation préopératoire (information éclairée).

3. Calendrier. Organisation générale du traitement

Quelle que soit la procédure de reconstruction choisie, les étapes en cas de reconstruction se succèdent classiquement de la manière suivante :

1. Suppression des foyers infectieux susceptibles de faire échouer la reconstruction (extraction des dents délabrées ou infectées restantes, détartrage soigneux)
2. Réalisation d’un scanner destiné à apprécier l’atrophie osseuse et à choisir le type de reconstruction le plus adapté (augmentation de hauteur, augmentation d’épaisseur, augmentation mixte.)
3. Reconstruction du volume osseux
4. Respect d’un délai de cicatrisation osseuse de 5 à 6 mois. Durant cette phase il est possible de porter une prothèse dentaire mobile à condition que celle-ci ne comprime pas la zone reconstruite)
5. Réalisation d’un scanner de validation de la reconstruction destiné à vérifier la qualité de la reconstruction et à simuler la mise en place des implants. Le patient est muni d’un guide radiographique durant l’examen.
6. Mise en place des implants dentaires
7. Respect d’un délai de cicatrisation implantaire de 2 à 6 mois. Durant cette phase il est possible de porter une prothèse dentaire mobile à condition que celle-ci ne comprime pas la gencive en regard des implants)
8. Réalisation de la prothèse dentaire. De nos jours, pour bénéficier d’une plus grande précision d’adaptation des prothèses dentaires sur les implants sous-jacents (passivité), l’infrastructure des prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.) est de plus en plus réalisée par des procédés informatiques (CAD-CAM) (voir vidéos).

4. Autres Procédures et Procédures associées

Les Ostéotomies

Les ostéotomies permettent de corriger une distance anormale entre les deux mâchoires. C’est en particulier le cas lorsque l’édentement s’accompagne d’une disparition de l’os alvéolaire. L’espace compris entre les deux mâchoires est trop vaste et ne permet pas l’élaboration d’une prothèse sur implants satisfaisante sur le plan biomécanique (implants trop inclinés ou trop courts) ou sur le plan esthétique (fausse-gencive inesthétique).

Comme dans la chirurgie des malformations des mâchoires (voir Chirurgie des maxillaires ou Chirurgie Orthognathique) les osteotomies peuvent intéresser la totalité du squelette (ostéotomie totales) ou un segment de celui-ci (ostéotomies segmentaires).

Le cas le plus fréquent est celui de l’atrophie osseuse qui accompagne les édentements complets du maxillaire supérieur. Le maxillaire édenté, résorbé, est situé trop en arrière par rapport à la mandibule tandis que la lèvre supérieure plus soutenue est en retrait. La distance entre le haut (le maxillaire) et le bas (la mandibule) est trop grande. L’acte chirurgical consiste à réaliser une Ostéotomie Totale de Lefort 1 en déplaçant le maxillaire atrophié vers l’avant et vers le bas tandis qu’une reconstruction du capital osseux est réalisée simultanément à l’aide d’os autogène d’origine iliaque. L’os greffé est interposé dans l’espace intermédiaire nouvellement créé par le déplacement du maxillaire vers l’avant et vers le bas. Le plus souvent, une greffe d’apposition est réalisée conjointement afin d’épaissir la crête maxillaire devenue trop fine par les phénomènes de résorption.

Plus rarement, en présence d’une atrophie osseuse limitée, il peut être nécessaire de ne déplacer qu’un segment (Ostéotomie Segmentaire) de crête afin de recréer un espace prothétique satisfaisant tant sur le plan esthétique que sur le plan mécanique.

Les greffes gingivales

En complément d’une bonne hygiène (brossage dentaire après chaque prise alimentaire, détartrages répétés et réguliers, arrêt du tabac), le fait de bénéficier d’une gencive épaisse et attachée à l’os alvéolaire à la périphérie de l’émergence des implants est une condition indispensable pour obtenir un résultat durable.

Ainsi, en cas d’atrophie gingivale, il est nécessaire de reconstituer le tissu gingival. De nombreuses techniques sont proposées pour répondre au problème posé (greffe de tissu gingival prélevé sur le palais, greffes de tissu conjonctif enfoui, etc.). Ces greffes gingivales peuvent être réalisées avant ou après la pose des implants. Dans tous les cas, il est préférable de les faire réaliser par un spécialiste (Parodontologiste).