Chirurgie des maxillaires

Les « malformations des mâchoires » appelées aussi « malformations des maxillaires » ou encore « dysmorphoses maxillo-faciales » représentent l’ensemble des malformations de la mâchoire inférieure (mandibule) et de la mâchoire supérieure (maxillaire). Elles peuvent intéresser soit la mandibule ou le maxillaire soit la mandibule et le maxillaire.

Le plus souvent, il existe des désordres dentaires associés expliquant leur appellation de malformations dento-faciales ou de « dysmorphoses dento-faciales ».

Généralement limitées à la mandibule et au maxillaire elles peuvent s’étendre au reste de la face et du crâne devenant alors des malformations ou dysmorphoses crânio-maxillo-faciales.

En présence d’une malformation des mâchoires, plusieurs règles sont observées :

1. Aucun traitement ne peut être proposé sans un bilan complet dans lequel participent de nombreuses spécialités : Chirurgie maxillo-faciale, Orthodontie, Orthophonie. D’autres spécialités sont parfois concernées : ORL (pour l’étude de la respiration et le bilan des voies aériennes), Ophtalmologie (en cas de désordres des muscles oculo-moteurs), Génétique (en cas d’anomalie familiale potentiellement transmissible), Psychologie … Le traitement est presque toujours multidisciplinaire associant la Chirurgie maxillo-faciale, l’Orthodontie, l’Orthophonie (pour rééduquer la déglutition et la phonation). L’oto-rhino-laryngologie est fréquemment associée pour supprimer une obstruction respiratoire. La collaboration multidisciplinaire est indispensable et une des conditions d’un traitement réussi c'est-à-dire l'obtention d'un résultat stable.

2. Il n’y a aucune urgence à traiter une malformation des mâchoires. Il s’agit d’une indication thérapeutique non vitale ; le patient devant recevoir au préalable une information aussi complète que possible sur l’origine de la malformation et son mécanisme d’installation, les divers traitements possibles (et pour chacun d’entre eux les avantages et les inconvénients), la durée globale des soins, les suites opératoires et les risques de récidive selon la stratégie thérapeutique choisie. Comme pour tout traitement un devis complet est remis au patient avant le début des soins.

Deux types d’os coexistent au niveau des mâchoires

- L’os alvéolaire

L'os alvéolaire est l'os qui entoure les dents et les maintient sur l'arcade dentaire. L’os alvéolaire subit tout au long de la vie un remodelage selon les forces ou les contraintes qu'il subit (action des muscles faciaux et de la langue, forces orthodontiques). Au cours de l'existence, ses dimensions peuvent donc évoluer vers une augmentation (éruption dentaire, égression dentaire) ou une diminution (déchaussement des dents).

"L'os alvéolaire naît et meurt avec la dent". Il se forme et se développe autour des germes dentaires durant la vie fœtale et durant l’enfance. En cas d’absence congénitale de dents (Agénésie dentaire) l'os alvéolaire ne se forme pas ; il existe une atrophie primitive de la crête alvéolaire. Au cours du vieillissement et en cas d'étendement, l’os alvéolaire va progressivement se résorber; il s'agit d'une atrophie osseuse secondaire (atrophie acquise).

La dent est reliée à l'os alvéolaire par le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte. Il s'agit donc d'une véritable "articulation" avec des micromouvements (même si ceux-ci sont difficilement observables à l'œil nu). La dent n'est pas soudée à l'os, sauf en cas d'ankylose (le cément qui constitue la racine dentaire et l'os fusionnent). L’os alvéolaire est en continuité avec l'os basal du maxillaire et celui de la mandibule.

- L’os basal

L’os basal constitue la base architecturale des mâchoires (la mandibule en bas et le maxillaire en haut). Stable, très solide, majoritairement compact, indépendant des dents et de l’os alvéolaire, il reste présent tout au long de la vie. En cas d’édentement complet et après une longue période d’involution de l’os alvéolaire, seul subsiste l’os basal. Ce phénomène touche autant la mandibule que le maxillaire supérieur.

(Texte et schémas tirés des travaux du Professeur Jean Delaire.)

Chez l’homme, l’extrémité céphalique composée du crâne et du massif facial repose sur l’extrémité supérieure de la colonne vertébrale (rachis cervical). Le poids de la face et les tractions exercées sur celle-ci par les viscères cervico-thoraciques (conduits respiratoire et digestif, vaisseaux sanguins, etc.) sont équilibrées par les muscles du cou postérieurs et latéraux.

Chez l’homme, au niveau de l’extrémité céphalique (ensemble crâne-face), deux « appareils mécaniques fondamentaux » peuvent être décrits et permettent de comprendre l’architecture cranio-faciale :

- « L’appareil de suspension » du crâne sur l’extrémité supérieure de la colonne vertébrale. Cet appareil évoque une « balance » correspondant à la base du crâne dont l’aiguille correspond à la hauteur du crâne.

- L’appareil masticateur ou « compas masticateur ».

Les lignes du tracé de « l’appareil de suspension » du crâne, du « compas masticateur » et du « système architectural facial » sont très intriquées.

Chez le sujet équilibré, plusieurs d’entre elles sont communes ou parallèles ; en particulier la ligne symbolisant la position de la mâchoire supérieure (maxillaire) et celle symbolisant la mâchoire inférieure (mandibule)

Selon les caractères familiaux et le type éthique ; plusieurs architectures cranio-faciales équilibrées (et par conséquent stables) sont décrites : orthofrontales, transfrontales, cysfrontales.

Chez le sujet équilibré, les dents du haut sont décalées en arrière d’une demi-cuspide. La cuspide antérieure de la première molaire supérieure est positionnée en face du sillon de la première molaire inférieure (Classe I Dentaire).

Bien que toutes les anomalies puissent se rencontrer à des degrés variables, schématiquement on distingue :

Le maxillaire supérieur est en retrait par rapport à la mandibule. Il peut s’agir d’un manque de développement du maxillaire supérieur et d’une mandibule normale ou au contraire d’un maxillaire normal et d’une mandibule trop développée. Souvent, les deux anomalies se conjurent associant un manque de développement du maxillaire supérieur et excès de développement de la mandibule. On constate souvent une langue en position basse. Le profil facial classiquement observé est « concave » tandis que l’on retrouve fréquemment une occlusion dentaire de classe III

La mandibule est en retrait par rapport au maxillaire supérieur. Il peut s’agir d’un manque de développement de la mandibule et d’un maxillaire supérieur normal ou au contraire d’une mandibule normale et d’un maxillaire anormalement projeté vers l’avant. Parfois, les deux anomalies se conjurent associant un manque de développement de la mandibule et un maxillaire positionné trop en avant. Le profil facial classiquement observé est « convexe » ou « fuyant » tandis que l’on retrouve fréquemment une occlusion dentaire de classe II.

Deux types de Classes II sont observés :

- Les Classes II division 1 avec version antérieure des incisives supérieures (surplomb). La lèvre inférieure qui s’enroule sous les incisives supérieures est responsable de leur inclinaison excessive vers l’avant (version antérieure) avec création d’un surplomb des incisives supérieures.

- Les Classes II division 2 avec version postérieure des incisives supérieures. Il s’agit souvent de patients qui présentent un puissant tonus musculaire des lèvres. Chez l’adulte on observe fréquemment une abrasion du bord occlusal et de la face antérieure des incisives inférieures.

On parle de béance lorsqu’il existe un espace entre les dents du haut et les dents du bas. Les béances sont le plus souvent situées en avant au niveau des incisives et des canines en raison d’une interposition de la pointe de la langue au repos et en fonction (phonation). Le plus souvent, on assiste simultanément à une absence de contact des lèvres au repos c’est-à-dire à une absence d’opposition à la poussée de la langue. Ce déséquilibre musculaire entre la langue et les lèvres est désigné sous le terme de « déséquilibre centrifuge ».

Lorsque l’interposition est latérale ou postérieure, on assiste à la création d’une béance latérale ou postérieure. Les béances se rencontrent autant avec les Classe II qu’avec les Clases III. En l’absence de prise en charge orthophonique conjointe à la chirurgie et à l’orthodontie, les béances se caractérisent par un taux élevé de récidive.

Le visage est anormalement long dans le sens vertical (de face comme de profil).

- Il peut s’agir d’un excès vertical antérieur associé à une Classe II. On retrouve le plus souvent un excès de développement vertical du maxillaire supérieur (sourire gingival), une mandibule courte dans sa portion horizontale, un menton anormalement développé verticalement et positionné en arrière. Une béance antérieure complète fréquemment le tableau (Classe II hyperdivergente) .

• Il peut s’agir d’un excès vertical associé à une Classe III. Dans ce type d’anomalie, on observe fréquemment un angle mandibulaire anormalement ouvert, une langue en position basse et un menton anormalement développé (Classe III hyperdivergente).Une béance antérieure peut compléter le tableau.

D’importance variable, les asymétries faciales s’observent fréquemment en association avec les Classes II ou les Classe III. De très nombreuses causes ; anomalies de croissance, anomalies de position de la langue, fractures des mâchoires consolidées en mauvaise position, tumeurs, maladies des tissus (dysplasie) et de très nombreux mécanismes se mêlent pour réaliser ce type très complexe de malformations. A titre d’exemple, lorsque l’asymétrie est connue depuis l’enfance, Il est permis d’évoquer une anomalie du développement en cours de la croissance. Il peut aussi s’agir de la conséquence d’une interposition linguale unilatérale. Chez l’adulte, l’asymétrie peut être la conséquence d’une fracture récente consolidée en mauvaise position. Chez l’enfant comme chez l’adulte, une tumeur des mâchoires ou une maladie (dysplasie) peuvent être la cause d’une asymétrie, etc.

En présence d’une asymétrie, la connaissance approfondie du mécanisme d’installation est indispensable pour proposer un traitement chirurgical qui tienne compte de l’origine de la dysmorphose et qui agisse là où elle réside.

Malgré la qualité des traitements, en présence d’une asymétrie, il est rarement possible ; malgré une symétrisation chirurgicale du squelette d’obtenir un résultat esthétique parfait. Les tissus mous de revêtement (peau, muscles, graisse, etc.) ; fréquemment inclus dans le processus malformatif diminuent les effets du traitement chirurgical sur le squelette. Ce phénomène bien connu des chirurgiens est appelé « Mémoire tissulaire ».

L’orthodontie préopératoire

L’orthodontie est destinée à permettre au chirurgien maxillo-facial d’obtenir au bloc opératoire une occlusion stable et équilibrée, sans contacts prématurés (sans interférences). Une occlusion stable sans interférences favorise une bonne consolidation osseuse. L’orthodontie est classiquement réalisée avant la chirurgie (Orthodontie pré-chirurgicale).

Les mouvements orthodontiques les plus fréquemment réalisés par l’orthodontiste sont :

1. L’alignement, le nivellement et la coordination des dents (arcades dentaires). L’objectif consiste à préparer un engrènement satisfaisant des dents au moment de la chirurgie.

2. La décompensation des procès alvéolaires. Elle consiste à annuler ou à diminuer les compensations subies préalablement par l’os alvéolaire. Ces compensations peuvent être spontanées (naturelles) ou provoquées (en raison de l’existence d’un traitement orthodontique dans les antécédents). En pratique, la décompensation alvéolaire orthodontique pré-chirurgicale consiste à supprimer les compensations sur l’os alvéolaire avant l’intervention afin que le traitement chirurgical sur les bases osseuses soit aussi efficace que possible (en particulier en ce qui concerne le résultat esthétique et l’équilibre architectural du squelette). Il n’est pas rare de constater une aggravation de la malocclusion au cours de cette phase initiale de décompensation orthodontique. Le patient en est informé

De nos jours, on constate un raccourcissement de la phase d’orthodontie pré-opératoire (« Surgery First » ou « Chirurgie Première »). En présence de certaines dysmorphoses et en particulier en cas d’importantes malocclusion de Classe II, plusieurs travaux scientifiques récents considèrent que la chirurgie réalisée en premier facilite et raccourcit la phase orthodontique. Cette attitude ne peut en aucun cas être généralisée et demeure encore minoritaire.

L’ensemble de la musculature oro-faciale participe à la direction de croissance du squelette et à l’orientation des dents (action modelante des muscles et de la fonction sur le squelette alvéolaire). En résumé, la langue à l’intérieur de la cavité buccale et les lèvres à l’extérieur sont des acteurs essentiels de la direction de croissance de l’os alvéolaire et de l’orientation des dents (organes dentaires).

Toute anomalie des forces musculaires au repos (position et volume de la langue, tonus musculaire) et en fonction (phonation, déglutition, etc.) est susceptible d’engendrer une malformation dento-maxillo-faciale. Il en est de même pour toute attitude nocive : succion du pouce, interposition d’un objet entre les arcades dentaires (stylo, doudou, etc.)

D’autres spécialités peuvent être mises à contribution pour assurer un traitement complet et stable. C’est le cas en particulier de l’Oto-Rhino-Laryngologie pour corriger avant la chirurgie maxillo-faciale une anomalie des conduits aériens. Tout obstacle à une respiration nasale doit être levé avant de s’engager dans la chirurgie des mâchoires. C’est le cas notamment des végétations et des amygdales hypertrophiées (amygdalectomies). Les amygdales hypertrophiées sont responsables d’une respiration buccale qui elle-même maintient la langue en position basse. La mandibule est alors hyper développée et le maxillaire supérieur atrophié réalisant un visage concave de profil (classique prognathisme).

Les ostéotomies. Le terme d’ostéotomie désigne le geste chirurgical qui consiste à sectionner l’infrastructure osseuse malformée et/ou mal positionnée pour la repositionner selon un équilibre architectural plus approprié. Longtemps réalisée à l’aide d’instruments rotatifs (fraises chirurgicales) ou d’instruments alternatifs (scies à os), les ostéotomies sont désormais le plus souvent réalisées à l’aide de moteurs ultrasoniques moins traumatisants pour les tissus. Il existe de très nombreux types d’ostéotomies.

Le chirurgien libère l’ensemble d’une pièce squelettique du reste du massif maxillo-facial. Il réalise une interruption de continuité de la mandibule ou du maxillaire vis-à-vis du reste du squelette de la face.

- L’Ostéotomie de Lefort 1

L’ostéotomie de Lefort 1 permet de déplacer la totalité du maxillaire supérieur (ensemble os basal-os alvéolaire-dents) dans les 3 dimensions de l’espace.

L’ostéotomie de Lefort 1 peut aussi être réalisée en deux fragments ou trois fragments pour permettre l’expansion transversale du maxillaire lorsque celui-ci est trop étroit ou lorsque la malformation (ou malposition) du maxillaire supérieur est asymétrique

- L’Ostéotomie sagittale des branches montantes

Elle permet de déplacer l’ensemble de l’arc denté mandibulaire (ensemble os basal-os alvéolaire-dents) dans les trois dimensions de l’espace.

Les ostéotomies segmentaires. Le chirurgien libère un segment (un fragment) du squelette. Les ostéotomies segmentaires s’adressent au squelette du menton et au squelette alvéolaire. Il n’existe pas d’interruption de continuité de la « base » osseuse du maxillaire ou de la mandibule.

- L’Ostéotomie de transposition du menton appelée aussi « Génioplastie »

Elle permet de déplacer le menton dans les trois dimensions de l’espace.

• L’Ostéotomie Segmentaire Mandibulaire Antérieure et l’Ostéotomie Segmentaire Maxillaire Antérieure

Elles permettent de déplacer le bloc incisif et canin du maxillaire et de la mandibule dans toutes les directions souhaitées. Ce type d’ostéotomie s’accompagne souvent de l’extraction de deux prémolaires.

- L’ostéotomie Segmentaire Maxillaire Postérieure

Uni ou bilatérale, elle permet de déplacer le bloc postérieur du maxillaire supérieur (Bloc prémolo-molaire).

Elles permettent d’agir simultanément sur l’ensemble des éléments anatomiques de la face. En pratique toutes les combinaisons d’ostéotomies sont possibles selon l’anomalie observée.

- L’Ostéotomie Bimaxillaire avec Génioplastie.

Elle associe une Ostéotomie de Lefort 1, une Ostéotome sagittale bilatérale des branches montantes et une Génioplastie

Elles permettent d’agir à un niveau plus haut situé de la face. Plus rarement réalisées, elles s’adressent aux malformations plus rares qui s’étendent vers l’orbite. La voie d’abords est toujours esthétique, mixte trans-conjonctivale et endobuccale. Les associations Lefort III – Lefort I dictées par l’occlusion sont possibles.

La chirurgie guidée consiste à simuler le geste opératoire au moyen de logiciels spécialisés puis à assurer le contrôle de l’exécution chirurgicale au bloc opératoire à l’aide de guides de découpe et de préforage tandis que des miniplaques sur mesure permettent de stabiliser les fragments osseux conformément à la simulation. La Chirurgie guidée est principalement indiquée :

- Lorsque l’on recherche un positionnement précis des pièces osseuses par rapport à la base du crâne (recherche d’un équilibre architectural équilibré selon Jean Delaire)

- En présence d’une malformation complexe.

Il s’agit d’une technique nouvelle particulièrement performante mais qui engendre un bilan radiographique préopératoire plus poussé et un surcoût financier.

- En dehors des cas particuliers des fentes faciales (fentes labiales, labio-alvéolaires et labio-alvéolo-palatines ou des cas de syndromes malformatifs majeurs en chirurgie crânio-maxillo-faciale qui obéissent à des protocoles spécifiques), les malformations des mâchoires sont le plus souvent opérées lorsque la croissance est terminée.

- La chirurgie des maxillaires est réalisée dans la majorité des cas lorsque la préparation occlusale est terminée (voir paragraphe orthodontie pré-opératoire).

- En ce qui concerne les étudiants et les lycéens, il est préférable d’organiser les interventions chirurgicales fin juin-début juillet, après les examens de fin d’année. Le mois de juillet étant réservé à la convalescence, le mois d’août à la détente avant la prochaine rentrée scolaire ou universitaire.

Elle vise à corriger les dernières imperfections de l’articulé dentaire après la chirurgie. Il est très souvent nécessaire de placer une « contention » sur les dents pour conserver la qualité du résultat occlusal obtenu par l’orthodontie et la chirurgie. Un fin fil d’acier ou de kevlar invisible est disposé sur la face postérieure des dents.

Lorsqu’une dysfonction musculaire a été constatée au cours du bilan initial (trouble de la déglutition ou de la phonation) et afin de diminuer l’action néfaste de la langue sur l’orientation des dents et de l’os alvéolaire (risque de récidive), il est nécessaire de poursuivre l’orthophonie en post opératoire. L’adhésion du patient est nécessaire.